汪辉教授：LASIK矫治儿童高度复性近视散光性屈光参差

·临床研究·

LASIK矫治儿童高度复性近视散光性屈光参差汪　辉　阴正勤　陈　莉　任　茜　罗启惠

摘要　目的　评价LASIK联合散光MASK盘(M盘)矫治儿童高度复性近视散光性屈光参差的

安全性、有效性、可预测性和稳定性。方法　使用Summit公司的SVS Apex Plus准分子激光系统、MASK盘(M盘)及Moria公司的板层刀,对21例7～ 15岁患儿23只高度复性近视散光性屈光参差眼行LASIK手术,术后托百士、艾氟龙眼液点眼。随访时间12个月。结果　术前球镜均值: - 9.10± 3.37DS(- 4.50～ - 17.25DS),柱镜均值: - 2.37± 0.47DC(- 1.25～ - 4.50DC)。裸眼视力均值: 0.07± 0.04(0.04～ 0.1),矫正视力均值: 0.51± 0.31(0.1～ 1.0)。术后12月球镜均值:- 1.10± 1.15DS(+ 0.50～ - 3.25DS),柱镜均值: - 0.10± 0.14DC(+ 0.25～ - 1.25DC)。裸眼视力均值: 0.58± 0.41(0.2～ 1.0),矫正视力均值: 0.67± 0.40(0.3～ 1.2)。结论　LASIK矫治儿童高度复性近视散光性屈光参差是安全、有效的,且可预测性及稳定性均较好。这一手术的开展为不能耐受戴镜的高度复性近视散光性屈光参差眼提供了一种有效的矫治手段。

关键词　复性近视散光　屈光参差　LASIK　儿童

作者单位: 400038　第三军医大学西南眼科医院

近年来,由于医护人员及家长的重视,许多患儿在常规的体检中发现患有严重的屈光参差,并且有弱视。以往我们所采用的矫治方法是戴框架镜或角膜接触镜,然而对于高度屈光参差,由于患者不能克服戴框架眼镜所带来的像差,导致这一传统方法见效甚微,从而使这类患儿的视功能发育受到严重影响。考虑到患者屈光度发育的稳定性,以往对接受准分子激光手术的患者年龄限制是18岁以上[1,2]。但近年来已有部分报道指出PRK矫治儿童严重屈光参差是安全和有效的[3,4]。

LASIK手术自1990年应用于临床以来[5],虽然其术中的风险比PRK大,但其恢复快,稳定性好,回退少的特点是PRK所不具备的。有关LASIK矫治成年人复性近视散光的报道已相当多[6,7],但其用于矫治儿童复性近视散光的文献却较为少见[8,9],且随访时间较短。本文的主要目的是通过对近3年来本中心利用LASIK矫治儿童严重屈光参差的临床资料分析,探讨其在矫治儿童屈光参差性弱视方面的作用。

资料与方法

1.临床资料

本文资料来源于2000年8月至2001年6月间行LASIK手术的复性近视散光儿童患者,

共21例23眼,其中男性15例,女性6例,年龄7～ 15岁,平均10.1岁。近视- 4.50～- 17.25DS,散光- 1.25～ - 4.50DC。所有的患儿都有4.50D以上的屈光参差,并且在以往的治疗中不能耐受戴框架眼镜。术后随访时间12～ 36个月。

2.术前、术后检查

在常规LASIK手术检查基础上增加了以下检查项目:眼位、1%阿托品每日3次,连续3日后验光、注视性质、双眼单视功能、视像不等、中心暗点、眼轴长度、P-VEP、裂隙灯照相、角膜内皮镜、三面镜。

3.手术过程及术后护理

使用美国Summit公司生产的SVS ApexPlus准分子激光系统,参数如下:激光波长·97·中国斜视与小儿眼科杂志2003年第11卷第3期193nm,能量密度180mJ/cm,频率10Hz,每个脉冲的切削量为0.25μm,每次手术前均测试激光系统。使用与激光系统配套的MASK盘(M盘)。板层刀采用的是Moria公司生产的手动平推式板层刀。术前点泰利必妥,每日4次,共3～ 7天。手术麻醉,常规采用表面麻醉; 2例患儿因不能配合改为全麻,全麻患儿术中眼位由术者用

两把有齿镊固定,其余操作同常规。术后无菌纱布包扎术眼。术后第2天开始点泰利必妥,

每日4次,共3～ 5天;艾氟龙眼液, 4次/日2周, 3次/日2周, 2次/日2周, 1次/日2周。

4.术后复查时间

1、10天, 1、3、6、9、12、18、24月。

5.统计学处理

采用SPSS统计软件进行方差分析和t检验。

结　　果

1.屈光度

(1)术前屈光度

23只复性近视散光眼的术前平均球镜屈光度为- 9.10± 3.37DS(范围: - 4.50～- 17.25DS),手术预矫球镜屈光度为- 8.33± 3.17DS(范围: - 4.50～ - 15.25DS),两者差值均数为- 0.57± 0.55DS(范围:+ 0.75～- 4.00DS)。术前平均柱镜屈光度为- 2.37 ± 0.47DC (范围: - 1.25 ～- 4.50DC),其矫正量的设计为全矫。

(2)术后屈光度　见表1与表2。

由表1可见,术后各阶段的平均球镜屈光度都明显低于术前(P< 0.01)。术后1月到术后3月平均有0.16± 0.51D的近视性回退;术后3月到术后6月的回退量为0.08±0.37D;而术后6月到术后12月间,球镜屈光度已无明显回退。同样,术后各阶段的平均柱镜屈光度亦明显低于术前(P< 0.01),但术后各阶段相比较无统计学差异。从表2可以看出,残余屈光度多在- 1.00D～ 0.00D之间,球镜有16眼(69.7%),柱镜有21眼(91.3%)。

2.视力　见表3

术后各阶段的平均裸眼视力都明显好于术前(P< 0.01)。从矫正视力看,在术后1、3月,其矫正

视力均值与术前比较并无明显差异(表3),但6到12月其矫正视力明显好于术前。由表4可见,在术后1年,*佳矫正视力小于等于0.5的屈光参差眼由69.5%下降到43.5%,说明患儿术后的视功能得到了明显的改善。

讨　　论

据报道,发生在12岁以前的高度近视眼多与遗传因素和基因突变有关,且往往伴有眼组织的退行性改变。

表1　术前、术后平均球镜、柱镜屈光度( x± s)　　D

术前

术后随访

1月3月6月12月

平均球镜度- 9.10± 3.37 - 0.85± 1.33＊ - 1.01± 1.25＊ - 1.09± 1.17＊ - 1.10± 1.15＊

平均柱镜度- 2.37± 0.47 - 0.18± 0.36＊ - 0.13± 0.29＊ - 0.11± 0.17＊ - 0.10± 0.14＊

　＊表示与术前屈光度均值比较有非常显著统计学差异(P< 0.01)

表2　术后12月残余屈光度　　眼(%)

> - 3.00D - 3.00～ - 2.25D - 2.00～ - 1.25D - 1.00～ 0.00D低度远视球镜1(4.3) 1(4.3) 3(13.0) 16(69.7) 2(8.7)柱镜0(0.0) 0(0.0) 1( 4.3) 21(91.3) 1(4.3)

·98·中国斜视与小儿眼科杂志2003年第11卷第3期表3　术前、术后平均裸眼视力和矫正视力　　( x± s)

随访时间术前

术后随访

1月3月6月12月

平均裸眼视力0.07± 0.04 0.48± 0.34＊ 0.55± 0.38＊ 0.58± 0.41＊ 0.58± 0.41＊

平均矫正视力0.51± 0.31 0.61± 0.35 0.63± 0.39 0.66± 0.40＊ ＊ 0.67± 0.40＊ ＊

　＊表示与术前裸眼视力均值比较有非常显著统计学差异(P< 0.01)。

　＊ ＊表示与术前矫正视力均值比较有显著统计学差异(P< 0.05)。

表4　术后1年*佳矫正视力的分布范围　　眼(%)< 0.2 0.2～ 0.5 0.6～ 0.8 > 0.9

术　　前5(21.7) 11(47.8) 5(21.7) 2( 8.7)术后12月2( 8.7) 8(34.8) 10(43.5) 3(13.0)影响儿童的视功能发育,而这部分患儿对于传统的戴框架镜矫正不能接受,且戴角膜接触镜并发症又较多。所以,找到一条有效的矫治手段将有助于患儿潜在视功能的恢复。部分报道证实PRK矫治儿童高度屈光不正是安全有效的[3,4],但PRK存在恢复慢、回退明显、疼痛及Haze等缺点,且其矫正量现公认为- 6.00D以下,不完全适合矫治严重屈光参差眼。而LASIK,虽然术中的风险较

大,但其恢复快,稳定性好,无明显疼痛的特点似乎更适合儿童患者。

对严重屈光参差眼行LASIK手术的主要目的是尽可能减少两眼间屈光参差量,使患儿能够接受戴镜以进一步提高视力,并逐渐恢复双眼单视。本组病例所有的患儿术后均可戴镜或不戴镜进行后期的弱视治疗。所以我们认为,对于不能戴镜矫治的严重屈光参差患儿,为了挽救其视功能,手术是可以考虑的。术后*佳矫正视力有无丢失是衡量安全性的重要指标。本文结果显示, LASIK联合可蚀盘矫治高度复性近视散光,其术后各阶段的平均*佳矫正视力均优于术前,且术后6到12月与术前比较存在统计学差异。同时我们没有发现任何眼有*佳矫正视力丢失的情况,术后1年,有16眼(69.6%)的*佳矫正远视力增加了两行以上,这一数据明显高于成人LASIK术后所增加的*佳矫正视力[10,11],分析原因可能为手术解除了严重屈光参差对术眼的抑制,从而使术眼的部分视功能迅速恢复所致。此外,一些术中可能出现的并发症与成人LASIK手术类似,以往已有报道。屈光手术的有效性主要反映在裸眼视力的变化上。本组病例术后裸眼视力的改变非常明显。特别是术后3个月开始,其裸眼视力超过术前的*佳矫正视力,这一点也可能与术后视功能的抑制得以解除有关。在稳定期后残留的屈光度,与术前屈光度和预计矫正屈光度的差值比较,是反应手术可预测性的关键指标。本文结果(表2)显示,

在术后1年,有69.7%的手术眼术后剩余球镜屈光度在- 1.00～ 0.00DS之间,有91.3%的剩余柱镜屈光度在- 1.00～ 0.00DC之间,由此可见LASIK联合可蚀盘矫治高度近视伴复性散光性屈光参差的可预测性是比较好的。但与成人近视性准分子激光手术比较[12,13],其可预测性却要差一些。此外, Frqngieh GT等[14]强调在准分子激光矫正散光时精确对准轴位的重要性,研究表明,仅仅5%的轴位误差就可能导致17%到20%的散光欠矫。本文未对轴位数据进行统计学处理,但从散光矫正情况来看(表1),其极准确的矫正量说明本组病例的散光轴位吻合率是相当高的,这一点与术后角膜地形图无明显偏心及无明显中央岛也相吻合。

术后屈光度的变化规律反应了手术的稳定性。本组病例LASIK术后3个月之内球镜和柱镜屈光度均回退明显,在术后3～ 6月球镜屈光度仍见部分回退,而柱镜屈光度已趋于稳定,半年以后球柱镜的屈光度均已无明显变·99·中国斜视与小儿眼科杂志2003年第11卷第3期化。而成人近视性LASIK手术在术后3月左右屈光度就已基本稳定[12]。这一点可能与儿童自身的屈光变化规律有关。

综上所述,我们认为LASIK联合可蚀盘矫治儿童高度近视伴复性散光是安全、有效的,且具有较好的可预测性和稳定性。对于不能耐受戴框架镜矫正的严重屈光参差儿童患者, LASIK手术不失为一种可供选择的治疗手段。

ABSTRACTLASIK for anisometropia of high myopia and high my-opic astigmatism in children. Wang Hui, Yin Zheng-qin, Chen Li, et al. Department of Ophthalmology,Southwest Hospital, Third Military Medical Universi-ty, Chongqing 400038Objective　 To evaluate the safety, efficacy, pre-

dictability and stability of in laser in situ keratomeleusis(LASIK)for anisometropia of high myopia and high my-opic astigmatism in children. Methods　23 eyes of 21 pa-tients, 15 boys and 6 girls with high anisometropia wereincluded in this study. Patient age was 7 to 15 years. Thefollow up time was 12 months. Results　The mean pre-operative spherical refraction was - 9.10 ± 3.37DS(- 4.50～ - 17.25DS), the mean preoperative cylindri-cal refraction was - 2.37 ± 0.47DC(- 1.25 ～- 4.50DC), the mean preoperative uncorrected visualacuity was 0.07±0.04(0.04～ 0.1), the mean preop-erative corrected visual acuity was 0.51± 0.31(0.1～1.0). Twelve months after surgery, the mean sphericalrefraction was- 1.10± 1.15DS(+ 0.50～ - 3.25DS),the mean cylindrical refraction was - 0.10± 0.14DC(+ 0.25～ - 1.25DC), uncorrected visual acuity aver-aged 0.58± 0.41(0.2～ 1.0)and best-corrected visualacuity averaged 0.67± 0.40(0.3～ 1.2). Conclusion　The technology of LASIK for anisometropia of high my-opia and high myopic astigmatism in children was safe,effect, predictable and stable. LASIK was a effective op-tion for correction of anisometropia when conventionaltherapies had failed.Key words　astigmatism, conpound myopic　ani-sometropia　LASIK　children

参　考　文　献

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(本文编辑:任华明)

·100·中国斜视与小儿眼科杂志2003年第11卷第3期